Mirror de http://cariari.ucr.ac.cr/~icpucr/tratamie.htm

Medidas de prevención y tratamiento

Introducción

Primeros auxilios

¿Cómo aplicar el suero?:

1. en el campo
2. en el hospital

Introducción

En nuestro país se calcula que ocurren alrededor de 600 casos anuales de envenenamientos a causa de la mordedura por serpientes venenosas. De este número de accidentes ofídicos se ha determinado que 8 a 12 mueren producto del efecto de los venenos y un gran porcentaje se convierten en incapacitados laborales, lo cual acarrea un grave problema desde el punto de vista económico y familiar.

Por estas razones es que a continuación les anotamos algunos consejos útiles y necesarios de tomar en cuenta con el propósito de minimizar las probabilidades de una mordedura:

• utilice siempre botas de cuero o hule, ya que el 50 % de las mordeduras ocurren en el pie.
• no coloque las manos ni pies directamente en los huecos de los árboles, cuevas, o debajo de las piedras, de ramas; es mejor usar algún instrumento para remover escombros porque las serpientes pueden esconderse en estos lugares.
• tenga cuidado en la recolección de frutos, porque recordemos que algunos especímenes viven o se pueden encontrar en los árboles y arbustos.
• no manipule las serpientes.¿Conoce usted bien las especies venenosas y cuál es su comportamiento natural ?. Recuerde que hay serpientes venenosas y que por imprudencia puede sobrevenir un accidente.
• no mate indiscriminadamente a estos reptiles, porque se pierde el equilibrio ecológico natural, por el contrario se deben tomar medidas de preservación de los animales depredadores naturales como la serpiente -no venenosa- zopilota (Clelia clelia), el armadillo y las aves de rapiña ( p.ej. el gavilán). En Costa Rica las serpientes están protejidas por la ley # 6919, Ley de Conservación de Fauna Silvestre.
• de instrucción adecuada a los niños y jóvenes acerca de las serpientes para que no jueguen con ellas, los tipos de envenenamiento que producen cuando muerden y que se debe hacer en caso de que ocurra una mordedura.
• recuerde que las serpientes son de hábitos alimenticios nocturnos. Si ve una, aléjese y no la moleste.
• Tenga un equipo de primeros auxilios, que contenga entre otras cosas 4 ampollas de suero antiofídico tanto polivalente como anticoral.

Primeros auxilios

Debido a que la mayoría de las recomendaciones señaladas por muchos años hoy en día no son aceptadas, a continuación anotaremos todas aquellas pautas que NO deben ser realizadas en estos casos:

• NO hacer incisiones en los sitios donde se localiza la mordedura, ya que el riesgo de infección y el sangrado se ven favorecidos.
• NO use torniquete, ya que algunos envenenamientos pueden afectarse por el sangrado y el edema. El torniquete dificulta la irrigación sanguínea y por consiguiente causa daño del tejido muscular.
• NO aplique hielo, porque empeoraría las lesiones locales ocasionadas por el veneno, sobre todo de las mordeduras ocasionadas por las especies de la familia de las "tobobas".
• NO administre cargas eléctricas de ningún tipo, esta práctica no funciona.
• NO administre ninguna sustancia química ni extractos de plantas o animales por ninguna vía al paciente, porque hasta el momento no se ha demostrado cientifícamente su eficacia en el tratamiento.
• NO suministre bebidas alcohólicas.
• NO haga succiones con la boca. En primer lugar esto favorece la infección en el sitio de la mordedura, además puede ser peligroso si usted tiene alguna carie o lesión expuesta en la boca; y en segundo lugar no se garantiza cuánta cantidad de veneno usted puede retirar con este método.

Por lo tanto, lo más aconsejable en estos casos es:

1. - Calmar a la persona y ponerla en reposo rapidamente.
2. - Quítele cualquier torniquete que se haya hecho.
3. - Si se tiene al alcance algún detergente antibacteriano, proceda a limpiar la zona donde se ubica la mordedura.
4. - En seguida entablille, para inmobilizar la extremidad mordida.
5. - Traslade al paciente al centro de salud más cercano de la zona, aunque se le hubiera administrado suero antiofídico.

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¿Cómo aplicar el suero antiofídico en caso de una mordedura?

Lo primero que se debe hacer es tratar de identificar el tipo de serpiente que ocasionó la mordedura, verificar si la persona fue efectivamente mordida, y monitorear la severidad del envenamiento basándose en los signos y síntomas que presente el paciente. En el tratamiento pueden tenerse dos situaciones totalmente diferentes: a) la aplicación del antiveneno en condiciones de campo y b) la terapia a nivel hospitalario.

Aplicación del antiveneno en condiciones de campo

Si se encuentra en esta condición siga las siguientes pautas, porque el tratamiento en estas condiciones es riesgoso:

1. Tome en cuenta los síntomas reales, como dolor intenso, edema ("hinchazón", por acumulación de líquido en el tejido), hemorragia (sangrado), hematomas (masa por acumulación de sangre), equimosis ("cardenal", coloración en tejidos por la extravasación de sangre), hipotensión (presión baja), pérdida del conocimiento, mareos, vómitos, convulsiones y fiebre, en el caso de mordeduras causadas por vipéridos"tobobas", o dolor leve, ptosis palpebral (caída de párpados), disnea (dificultad al respirar) o tragar, salivación y diplopia (visión doble), en las mordeduras por "corales". Todo lo anterior, con el propósito de discernir qué tipo de antiveneno debe usted emplear para neutralizar los efectos del veneno de la serpiente involucrada.
2. Ponga al paciente cómodo y tranquilízelo. Si tiene algún torniquete retírelo inmediatamente.
3. En aquellos casos en que se demuestre un envenenamiento severo o que el centro de salud más próximo esté a más de 4 horas de distancia, antes de aplicar el suero, hágale al paciente la prueba para verificar la hipersensibilidad (alergia) o no al producto. Las reacciones aunque no son absolutamente confiables, se pueden detectar con la prueba cutánea.

   La prueba cutánea consiste en inyectar en el antebrazo (intradérmicamente) 0,1 ml de un suero diluido 1:10 ó 1:100 si la historia del paciente denota algún problema alérgico. La prueba es positiva o sea la persona es alérgica al suero, sí en el sitio de inoculación se presenta enrojecimiento y picazón dentro de los próximos 20 minutos. Recuerde que pueden presentarse manifestaciones de anafilaxis general en pacientes con sensibilidad extrema, aun con la dosis de la prueba intradérmica, en este caso recuerde tener a mano adrenalina.

   Ahora bien, en caso de que la prueba de hipersensibilidad de positiva no se debe inyectar el suero a la persona mordida en el campo y solo se podrá aplicar en el hospital ya que su administración sería peligrosa. Si por el contrario la prueba fuera negativa, solo se puede inyectar el suero por vía intramuscular en las nalgas, nunca por vía endovenosa; y para evitar casos extremos por reacción alérgica, tipo choque anafiláctico, es conveniente tener a mano una ampolla de adrenalina 1:1000.

4. - Recuerde, que debe usar el suero solo si la prueba de hipersensibilidad al suero antiofídico es negativa y que se tenga seguridad de que la mordedura fue hecha por una serpiente venenosa. En muchos casos las serpiente no inyecta el veneno o no es venenosa y no es necesario usar el suero.
5. - La cantidad de suero a aplicar dependerá de la cantidad de veneno inoculado y del tipo de serpiente, porque recuerde que hay especies que producen más veneno que otras. Las dosis se administran de una sola vez vía intramuscular en la parte superior de las nalgas. En casos de mordedura por "coral" o "tobobas" aplicar en ambos glúteos en un lapso de 15 minutos una dosis mínima de 4 ampollas y luego traslade al paciente lo más pronto posible a un centro de salud.
6. -Recuerde que el paciente debe ser trasladado rapidamente a un hospital, independientemente si recibió o no el suero antiofídico.

Aplicación del suero a nivel hospitalario

El conocimiento de los efectos producidos por los diferentes tipos de veneno, así como también el reconocimiento de las características morfológicas típicas de las serpientes venenosas son importantes para establecer un criterio clínico suficiente para determinar en qué casos se amerita o no la aplicación de un antiveneno. Recordemos que hay un cierto número de mordeduras que no ocasionan un envenamiento o en algunos casos es muy leve.

Los criterios a seguir para determinar la severidad del envenamiento con base en los signos y síntomas que presente el paciente, son los siguientes:

• Ausencia de envenenamiento: no se presentan signos ni síntomas locales u otro tipo de alteración sistémica.
• Envenenamiento leve: solo hay efectos locales (edema y dolor), pero sin alteraciones sistémicas.
• Envenenamiento moderado: se presentan efectos locales (edema, dolor y sangrado) acompañados de alteraciones sistémicas no muy severas (coagulopatías e hipotensión leve).
• Envenenamiento severo: se observan efectos locales prominentes junto con alteraciones sistémicas importantes, como coagulopatía, sangrado sistémico, hipotensión y alteraciones renales.

  Las siguientes son las condiciones hospitalarias en el tratamiento del envenenamiento por ofidios:

  1. El suero debe ser aplicado por vía endovenosa, para esto es necesario canalizar una vena. La razón fundamental es porque la absorción de los anticuerpos presentes en el suero antiofídico en los sitios donde se inoculó el veneno es más rápido que por vía intramuscular.
  2. Con base en los síntomas y signos se deben definir las cantidades de suero a usar en el tratamiento. Por ejemplo en el caso de suero polivalente que se utiliza en la neutralización de los venenos de "tobobas" se recomienda:
     • casos leves: 5 ampollas
     • casos moderados y severos: 10 ampollas
     • casos críticos: 15 ampollas ( por ejemplo: los envenenamientos provocados por la mordedura de la serpiente Lachesis muta ("cascabel muda")
  3. Una vez definida la dosis inicial a administrar, el suero se diluye en 500 ml de solución salina fisiológica (en casos de niños emplear 200 ml para evitar exceso de fluídos) e iniciar infusión con goteo lento. Recuerde que en caso de envenenamiento en un niño, las mordeduras suelen ser más severas, por lo que la dosis del suero antiofídico debe ser igual al adulto.
  4. En casos de mordedura por "corales", se recomienda dar una dosis inicial de 10 ampollas de suero anticoral una vez que aparezcan los síntomas neurotóxicos en el paciente. Recuerde que los efectos pueden aparecer varias horas después de la mordedura.
  5. Si no hay reacciones en 15 minutos el flujo se aumenta para que pase todo el suero en 1 hora.
  6. Si aparecen reacciones adversas (urticaria, hipotensión, etc), se suspende la terapia con suero antiofídico y se trata el problema de hipersensibilidad con antihistamínicos por vía endovenosa y una solución de adrenalina 1:1000 vía subcutánea. Una vez controlada la reacción, se reinicia la seroterapia
  7. Administrar una dosis adicional de 5 ó 10 frascos de suero, si al cabo de 10 horas no hay cambios favorables en las pruebas de coagulación, o si el cuadro local y el sangrado sistémico se mantienen. Sin embargo, se debe tomar en consideración que hay casos en los que una vez controlado el envenenamiento, reaparecen los signos y síntomas al cabo de 12 ó 24 horas, probablemente por la liberación tardía de veneno acumulado en los tejidos. En estos casos es recomendable administrar 5 frascos más de suero.
  8. Como tratamiento complementario se utilizan antibióticos sobretodo en la fase temprana del tratamiento hospitalario. También se debe administrar toxoide tetánico o antitoxina tetánica, de acuerdo con las vacunaciones del paciente.
  9. La inyección de suero antiofídico puede desencadenar en algunos pacientes la enfermedad del suero, que se manifiesta entre 5 y 20 días después de la seroterapia. Esta enfermedad se caracteriza por fiebre, urticaria, dolores articulares y linfadenopatía. Esta reacción se trata con esteroides y antihistamínicos.

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